Bayangkan seorang pasien kanker payudara yang sudah melewati serangkaian kemoterapi panjang, lalu datang ke dokter gigi dengan keluhan tulang rahang yang terbuka dan tidak kunjung sembuh. Tidak ada riwayat konsumsi bisfosfat, tidak ada radioterapi. Lalu dari mana datangnya luka itu?
Pertanyaan inilah yang mendorong drg. Isti Rahayu Suryani, M.Biotech., Sp. RKG, Subsp. RDP(K), PhD, dosen Departemen Radiologi Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada, untuk menggali lebih dalam hubungan antara obat-obatan non-antiresorptif dengan kondisi yang dikenal sebagai medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) — osteonekrosis rahang akibat obat. Riset sistematis yang ia lakukan bersama tim dari KU Leuven, Belgia, ini dipublikasikan dalam jurnal bergengsi Clinical Oral Investigations (Springer Nature) pada Januari 2022.
Rahang yang Mati Pelan-Pelan: Apa Itu MRONJ?
MRONJ adalah kondisi di mana jaringan tulang rahang mengalami nekrosis, atau kematian sel, akibat gangguan suplai darah. Tulang yang seharusnya hidup dan terus beregenerasi itu perlahan mati, terbuka ke rongga mulut, dan tidak mampu pulih. Kondisi ini pertama kali dicatat secara resmi pada 2003 pada pasien yang mengonsumsi bisfosfat nitrogen — kelompok obat yang lazim dipakai untuk menangani osteoporosis dan kanker tulang.
Selama dua dekade terakhir, perhatian ilmiah terhadap MRONJ hampir selalu berpusat pada bisfosfat dan denosumab. Namun seiring berkembangnya dunia onkologi, semakin banyak pasien yang menerima jenis obat lain: agen antiangiogenik, imunosupresan, inhibitor mTOR, antibodi monoklonal, hingga kortikosteroid jangka panjang. Apakah obat-obat ini juga bisa memicu MRONJ? Inilah inti pertanyaan yang dijawab oleh penelitian drg. Isti dan tim.
Menyisir 996 Artikel, Menemukan 867 Kasus
Untuk menjawab pertanyaan itu, tim peneliti melakukan systematic review and meta-analysis — metodologi paling ketat dalam dunia kedokteran berbasis bukti. Mereka menyisir tiga basis data ilmiah besar: PubMed, EMBASE, dan Web of Science, dengan periode pencarian Desember 2020 hingga April 2021. Dari 996 artikel yang ditemukan, hanya 58 publikasi yang memenuhi kriteria inklusi ketat, mencakup total 867 kasus MRONJ.
Profil pasien dalam kumpulan data ini cukup beragam: 55% laki-laki, 33% perempuan, dengan rata-rata usia diagnosis 61 tahun (rentang 19 hingga 100 tahun). Yang menarik, rata-rata waktu dari mulai konsumsi obat hingga MRONJ terdiagnosis hanya sekitar 9,75 bulan — jauh lebih cepat dibanding MRONJ yang dipicu bisfosfat, yang bisa memerlukan waktu lebih dari dua tahun. Kanker payudara menjadi penyakit primer yang paling banyak dilaporkan (15%), diikuti kanker prostat dan mieloma multipel.
Secara anatomis, mandibula (rahang bawah) menjadi lokasi yang paling sering terdampak (35% kasus), disusul maksila (14%). Tanda klinis yang paling umum adalah paparan tulang terbuka, diikuti nyeri rahang, pembentukan fistula, dan keluarnya nanah. Pencabutan gigi tercatat sebagai faktor pemicu lokal yang paling sering, ditemukan pada 245 kasus.
Kortikosteroid dan Kemoterapi: Dua Tersangka Utama
Hasil meta-analisis menunjukkan gambaran yang cukup mengejutkan. Dari seluruh kategori obat non-antiresorptif yang diteliti, kortikosteroid dan agen kemoterapi memperlihatkan effect size tertinggi terhadap kejadian MRONJ.
“Pasien dengan riwayat kortikosteroid menunjukkan effect size sebesar 0,61 (95% CI 0,39–0,82, p < 0,001), sementara pasien dengan riwayat kemoterapi memperlihatkan effect size sebesar 0,59 (95% CI 0,51–0,67, p < 0,001) — keduanya signifikan secara statistik dibandingkan kelompok kontrol.”
Mengapa kemoterapi berbahaya bagi tulang rahang? Agen-agen sitotoksik ini menekan sistem imun sekaligus menghambat pembentukan osteoklas — sel yang berperan penting dalam remodeling tulang. Lebih dari itu, efek antiangiogenik beberapa obat kemoterapi mengganggu vaskularisasi tulang, membuat jaringan kehilangan pasokan nutrisi yang vital.
Kortikosteroid bekerja melalui jalur yang lebih kompleks. Penggunaan jangka panjang menekan produksi vascular endothelial growth factor (VEGF), mengurangi rekrutmen sel osteoblas dan osteoklas, serta mempercepat apoptosis sel tulang. Hasilnya: tulang tidak mampu memperbaiki diri sendiri.
Selain dua kategori tersebut, antibodi monoklonal (effect size 0,32) dan imunomodulator (effect size 0,17) juga menunjukkan asosiasi yang signifikan secara statistik, meski dengan kekuatan yang lebih kecil.
Apa Artinya bagi Dokter Gigi?
Temuan ini membawa implikasi klinis yang konkret. Selama ini, protokol pencegahan MRONJ di klinik gigi hampir selalu bertumpu pada satu pertanyaan: apakah pasien mengonsumsi bisfosfat atau denosumab? Riset ini menegaskan bahwa pertanyaan itu perlu diperluas jauh lebih luas, mencakup riwayat kemoterapi, kortikosteroid jangka panjang, antibodi monoklonal, hingga inhibitor tirosin kinase.
Satu peluang terapeutik yang disoroti penelitian ini adalah konsep drug holiday — penghentian sementara obat sebelum prosedur gigi invasif seperti pencabutan. Berbeda dengan bisfosfat yang memiliki waktu paruh sangat panjang di tulang, sebagian besar obat non-antiresorptif memiliki waktu paruh yang lebih pendek. Artinya, penghentian sementara — tentu dengan persetujuan dokter yang meresepkan — secara teoritis bisa mengurangi risiko MRONJ sebelum tindakan gigi dilakukan.
Meski begitu, para peneliti mengingatkan bahwa bukti yang ada masih terbatas. Sebagian besar data berasal dari laporan kasus dan studi retrospektif, bukan uji klinis prospektif berskala besar. Fakta bahwa banyak pasien menerima beberapa jenis obat sekaligus juga membuat sulit untuk mengisolasi kontribusi satu obat tertentu.
Penelitian yang didanai beasiswa doktoral Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia ini menegaskan bahwa sains gigi bukan ilmu yang berdiri sendiri. Seorang pasien onkologi yang duduk di kursi dokter gigi membawa serta seluruh kompleksitas rejimen pengobatan kankernya. Dan dokter gigi, diam-diam, perlu memahami itu semua — sebelum menyentuh instrumen pertamanya.
Sumber DOI : https://doi.org/10.1007/s00784-021-04331-7
Penulis : Anny Anggraini , drg. Achmad Zam Zam Aghasy, M.Kes.
Foto : Pexels
